全区2026年医保基金管理突出问题专项

整治重点工作任务

为深入贯彻落实省、市医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年专项整治工作部署会会议精神，根据《天水市2026年医保基金管理突出问题专项整治重点任务》的通知要求，进一步压紧压实各方责任，明确任务分工，在全面总结2025年全区工作成效的基础上，持续打好专项整治攻坚战，特制定《全区2026年医保基金管理突出问题专项整治重点工作任务》，具体如下：

一、重点工作

(一)严肃查处公职人员内外勾结、以权谋私等问题

工作措施：纪检监察机关紧盯“两定”机构准入、医保药品集采、监管执法等关键环节，深挖彻查党员干部和公职人员利用职权贪污挪用、利益输送、关联交易等违纪违法问题，对监管不力、敷衍塞责的严肃追责问责，对重点案件、典型案件，通过领导包案、提级办理等方式严查重处，进一步释放严的信号，形成严的氛围。加强行刑衔接、行行衔接、行纪衔接，紧盯疑难复杂重大案件，各协作机制成员单位联合挂牌督办，推动查清查透。

牵头部门：区纪委监委

配合部门：区人民法院、区人民检察院

完成时限：2026年10月底前

（二）严厉打击和坚决整治各类欺诈骗保行为、医保基金使用监管不规范、过度诊疗及超量开药等重点问题，严肃查处医保领域不正之风和腐败问题

工作措施：坚持高位推动，进一步发挥“麦积区医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制专班”的统筹协调作用，定期组织召开工作推进会，调度工作进展，协调解决问题;定期向区委、区政府、区纪委监委整治群众身边不正之风和腐败问题领导小组办公室及区医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制专班请示汇报工作。各协作机制成员单位立足职能职责，认真抓好《关于进一步健全完善医保基金综合监管工作的若干措施》落实，强化结果互认，全面提升跨部门、全链条协同监督的综合效能。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区人民法院、区人民检察院、市公安局麦积分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年10月底前

(三)探索建立“两定”机构违规违纪问题领导责任追究与机构定点资格、医保总额预算等挂钩机制

工作措施：强化主管部门监管责任，各相关职能部门履行行业主管和部门监管责任，聚焦行业领域突出问题靶向出击、精准纠治。强化定点医药机构自我管理主体责任，持续开展自查自纠，督促健全内部医保管理制度，配备专(兼)职管理人员，常态化开展自查自纠;强化医保行政部门监管责任，加强对医保经办机构医保协议签订、协议履行等情况的监督;强化医保经办机构审核检查责任，提高日常审核能力。对发生重大欺诈骗保案件的追究其相关责任人责任。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区人民法院、区人民检察院、市公安局麦积分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年10月底前

(四)整治过度检查检验、超量开药乱象，打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”

工作措施：医保部门将充分发挥牵头作用，联合区人民法院、人民检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门，严查违规收费，过度诊疗，回收倒卖“回流药”，利用“假病人、假病情、假票据”，尤其是利用“进销存”系统做假账等手段套取、骗取医保基金等行为，查办一批大案要案，打击一批骗保团伙。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区人民法院、区人民检察院、区公安局、区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年6月底前

(五)整治医疗器械销售使用中的违法违规行为

工作措施：市场监管部门将会同卫生健康、医保等部门，加强对定点医药机构的医疗器械产品购进验收、销售、使用等重点环节的监管，依法严查非法渠道购进使用、虚开增值税发票、销售使用过期医疗器械等违法违规行为。强化对基层监管人员的业务指导，持续开展医疗器械监管有关业务培训，不断提升基层监管能力水平。

牵头部门：区市场监督管理局

配合部门：区医疗保障局、市公安局麦积分局、区卫生健康局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年7月底前

(六)针对欺诈骗保问题，紧盯群众反映强烈的突出问题，加大打击力度，坚定不移“减存量、遏增量”

工作措施：加大基金监管力度，全面总结近年医保基金监管飞行检查、专项检查工作经验，健全完善部门联合监督检查机制。完善“精准高效”多元化的医保基金使用监督检查方式，在有序推进现场检查的基础上，进一步创新完善自查自纠、抽查复查、非现场检查等多维度检查方式，提升基金监管效能。加大政策法规宣传，组织开展“医保基金监管集中宣传月”活动，创新宣传形式，深入解读基金监管政策法规。强化典型案例曝光，定期选取并公开曝光一批性质恶劣、金额巨大、影响深刻的欺诈骗保典型案例，详细披露作案手法和处理结果，强化警示震慑。畅通社会监督渠道，优化“码上举报”等投诉举报平台功能，落实举报奖励措施，充分发挥社会监督员作用，鼓励社会各界参与基金监管。加强舆情监测引导，及时回应社会关切，有效管控风险，营造良好舆论环境。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年8月底前

(七)健全诊疗行为闭环监管。强化临床路径管理和医疗质量控制。完善医疗机构内部管理考核机制，严禁向科室和医务人员下达创收指标，严禁将医务人员绩效、工资等收入与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入直接挂钩

工作措施：卫生健康部门将医保部门核查认定的违规行为纳入监督检查范围，对违规机构依法采取通报批评、限期整改、暂停执业等措施。要建立与医保按病种付费方式相匹配的绩效考核体系，重点考核合理检查、规范诊疗、患者满意度等，考核结果与财政资金分配等挂钩。

牵头部门：区卫生健康局

配合部门：区医疗保障局、区财政局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年5月底前

(八)全面推进药品追溯码在医保结算中的强制应用，继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动

工作措施：将追溯码作为医保结算必备依据，实现药品流通与医保支付溯源联动。以追溯码为技术抓手排查药品相关欺诈骗保、违规流转行为。医保部门加强与市场监管、卫健等部门联合检查，及时互通药品追溯相关问题线索，强化行刑衔接，涉嫌犯罪线索及时移交公安机关。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：市公安局麦积分局、区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年6月底前

(九)健全药品耗材闭环监管，加强对国家组织药品和医用耗材集中采购中选产品采购、使用、回款的全程监控

工作措施：通过“报量-签约-配送”全流程线上化管控，锁定中选产品采购量、采购进度，对偏离约定的行为实时预警；依托医保智能监控系统，将中选产品合理用药纳入临床行为监管，通过大数据比对识别过度使用、违规替代等问题；建立医保基金预付、医疗机构回款承诺、企业实时查询的闭环机制，对逾期回款行为联动约束，确保资金及时兑付。同时，要强化跨部门协同监管，医保、卫健、市场监管等部门共享数据、联合执法，对采购不规范、使用不合理、回款不及时的主体严肃追责，推动集采从“价格降下来”向“政策落到位”深度转变，让群众切实享受到质优价廉的医药服务。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年8月底前

(十)健全价格与收费闭环监管。深化医疗服务价格改革，常态化开展价格监测和评估，全面实施药品价格红黄标预警管理，引导医疗机构优先采购使用质优价宜的药品

工作措施：严格落实医疗价格动态监测制度，定期公布药品价格异常数据和医疗服务价格项目。严查不执行政府指导价、串通涨价、价格欺诈等价格违法违规问题。重点查处公立医疗机构重复收费、超标准收费、分解项目收费等不执行政府指导价的行为;重点规范私立医疗机构、零售药店不明码标价、捆绑消费、价外加价等不正当价格行为，为红黄标预警管理提供市场价格秩序保障。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区卫生健康局、区市场监督管理局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年5月底前

(十一)强化对医疗机构收费项目实时监控和智能审核，即时预警分解项目、重复收费、超标准收费等行为

工作措施：加强智慧赋能监管，动态更新全区医保智能监控知识库、规则库，提升规则的科学性和针对性。强力推进事前事中提醒系统在定点医药机构的部署应用。围绕虚假住院、分解住院、门诊慢特病超量开药、药品异常购销、死亡人员参保报销等场景，探索研发和优化一批反欺诈大数据监控模型。

牵头部门：区医疗保障局

配合部门：区卫生健康局

监督部门：区纪委监委

完成时限：2026年8月底前

二、时间安排与步骤

(一)动员部署阶段(2026年3月初)。召开全区医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议，印发专项整治重点工作任务。

(二)集中整治阶段(2026年3月至2026年10月)。全面开展自查自纠、数据筛查、综合检查、线索核查、案件查办、联合执法等各项工作。同步推进制度完善、系统建设、宣传教育、督导检查及问题整改。工作专班加强统筹调度，定期召开联席会议，通报工作进展，研究解决问题。

(三)总结提升阶段(2026年11月)。各部门全面总结评估专项整治工作成效，梳理存在的问题，提炼有效经验和做法。将成熟的措施固化为制度机制。区医保局牵头汇总于10月31日前将总结报告报送专班办公室。区医保局会同专班成员单位进行全面总结，于11月底前向区纪委监委集中整治办公室和市医保局报告。

三、工作要求

（一）提高思想认识。各部门、各定点医药机构要深刻认识医保基金专项整治工作的重要意义，将规范基金使用、杜绝欺诈骗保作为首要政治责任来抓。主要负责人要亲自抓、负总责，全面部署、全程管控，逐项落实专项整治各项任务，建立健全内部管理责任体系，确保政策执行到位、责任传导到位。

（二）靠实工作责任。医保行政部门要压实监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任。医保部门要主动向区委、区政府汇报工作情况，解决工作中的问题和困难，确保各项工作任务有力有序有效落实，切实增强人民群众获得感。

（三）加强指导督查。各相关部门要切实强化责任担当，扎实推进专项整治工作，加强统筹协调、指导督查，层层传导压力、逐级压实责任。坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，紧盯重点领域、关键环节，精准发力、闭环管理，确保专项整治不走过场、取得实效，切实提升工作质效与群众满意度。

（四）严守工作纪律。各部门要严守政治纪律、组织纪律、工作纪律、保密纪律和廉洁纪律，要严格执行执法程序，规范执法行为，严禁徇私枉法、以权谋私、办人情案关系案；各定点医药机构及从业人员要严格遵守医保相关法律法规、廉洁从业规定及定点服务协议，严禁以任何形式骗取、套取医保基金，严禁违规接受利益输送、严禁协助他人欺诈骗保。

附件1：天水市麦积区医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制专班

附件2：全区纪检监察机关开展医保基金管理突出问题专项整治监督专班

附件1

天水市麦积区医保基金管理突出问题专项整治

工作协作机制专班

为持续加强对医保基金管理突出问题专项整治工作的组织领导，高效推进全区专项整治行动，决定成立专项整治工作协作机制专班，统筹协调开展医保基金管理突出问题专项整治工作，研究解决工作中的重大问题。工作专班成员名单如下：

组    长：胡旭东  区医疗保障局党组书记、局长

副组长：唐  红 区医疗保障局党组成员、副局长

全  华 区医疗保障局党组成员、副局长

成   员：韩  维 区人民法院党组成员、副院长

蒲成一 区人民检察院党组成员、副检察长    

王文军  市公安局麦积分局党委委员、副局长

朱育兵 区财政局党组成员

凌云斌 区卫生健康局党组成员、副局长

闫文海 区市场监管局党组成员、副局长

联络员：李  飞 区医保局办公室主任

        王卓明 区医保局基金监管股股长

裴耶博 区医保局基金监管股工作人员

张晓刚 区人民法院刑事审判庭负责人

张  艳  区人民检察院第一检察部书记员

卢炳林  市公安局麦积分局刑侦大队大队长

方亚利 区财政局社保股股长

石宝霞  区卫生健康局医政股副股长

曹金燕 区市场监管局药械股股长

工作专班定期组织召开工作协调会，会议内容主要为总结全区专项整治工作进展情况、典型案例，审议有关议题，部署下一阶段专项整治工作。各成员单位定期向工作专班报送本系统专项整治工作进展情况，工作专班定期向区纪委监委整治群众身边不正之风和腐败问题领导小组办公室及市医保局医保基金管理突出问题专项整治工作专班办公室报告工作。

工作专班下设办公室，办公室设在区医保局办公室，全华同志兼任办公室主任，局办公室及基金监管股工作人员兼办公室工作人员，主要负责协调、督促、推进专项整治各项工作及其他日常工作；负责完成上级组织和工作专班交办的其他工作。

附件2

全区纪检监察机关开展医保基金管理

突出问题专项整治监督专班

组  长：卢德红 区纪委常委、区委巡察办主任

副组长：宋成一 区纪委监委第六纪检监察室主任

冯  鸿 区纪委监委派驻区教育局纪检监察组组长

成  员：王  升 区纪委监委派驻区政法委纪检监察组组长

陈登录 区纪委监委派驻区发改局纪检监察组组长

胡福贵 区纪委监委派驻区教育局纪检监察组副组长

        孙灵艳 区纪委监委三级主任科员

        王伟敏 区纪委监委派驻区教育局纪检监察组四级调研员

          赵京萱 区纪委监委派驻区教育局纪检监察组二级主任科员