麦医保发〔2022〕21号            签发人：安正贤

天水市麦积区医疗保障局

关于上报定点医药机构执行2021年度医疗服务协议情况考核结果的报告

天水市医疗保障事务服务中心：

为全面了解掌握我区各定点医药机构执行医保政策情况,持续推进定点医药机构协议管理,按照天水市医疗保障事务服务中心《关于开展2021年度全市定点医药机构考核工作的通知》（天医保中心发〔2022〕2号）工作安排，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件精神，我局组织有关人员从2021年1月10日至2月28日对辖区内212家定点医药机构进行考核，现将考核结果报告如下：

一、基本情况

考核范围为2020年签订服务协议的所有定点医药机构（含乡镇卫生院，2021年10月后新纳入的定点医药机构且签订医保服务协议的不列入本次考核范围）。以2021版医保服务协议为基础,主要针对定点医药机构基础管理、诊疗服务管理、药品和诊疗项目管理、医疗费用结算管理、信息系统管理、重点管控及医保政策执行和基金监管整改落实情况等方面进行综合评价，检查信息系统，查看住院患者，与患者访谈，结合平时核查等形式进行。从考核结果分析，我区定点医药机构总体运行情况良好，医保基金使用基本合理，医疗服务水平稳步提升，群众满意度有所提高。

（一）基础管理方面

各定点医药机构普遍重视医保管理工作，能够认真遵守医疗保险服务协议，按照医保服务协议的要求建立健全内部医保管理制度，设立服务机构，配备专（兼）职管理人员；设有基本医疗保险政策宣传栏，投诉箱，导诊图，能够定期组织医护人员学习医保政策，参加有关医保政策和业务办理培训；公布了咨询与投诉电话 ，能够热心为参保人员提供咨询服务，公布医保就医流程，方便参保人员就医。

（二）诊疗服务管理方面

大部分定点医疗机构能够结合自身实际情况，制定完善相关制度，主动加强医保管理；制定出台医德医风和质量管控，病历质控，回访制度，落实首诊负责制，设立举报箱，公布投诉举报电话。医疗文书书写基本规范，病例记录、医嘱费用清单三方相符，药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行了明码标价，能够向就诊的参保人员提供费用明细清单；执行了患者医疗费用日清单告知制度；能够严格执行医保扶贫相关政策，积极落实“先看病后付费”的规定。能够严防搭车开药，冒名住院、挂床住院，真正把医保基金用在参保患者身上。

（三）药品和诊疗项目管理方面

各定点医药机构门急诊配药量、出院带药量基本能够按照规定执行；均建立了特殊药品、医用材料和诊疗项目的内部审批制度；建立了完善的药品“购销存”台账；能够严格控制滥用大型设备检查情况；定点零售药店建立了大额购药登记台账。

（四）医疗费用结算管理方面

各定点医疗机构均能够按照医疗服务项目和收费标准及其说明等规定进行收费；建立了住院控制费用措施；能够严格执行结算标准；结算票据完整、准确。

（五）信息系统管理方面

各定点医药机构能够重视机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予了必要投入。

（六）医保政策落实情况及协议管理落实情况

各定点医药机构能够积极落实协议内容，对照协议标准开展诊疗服务，考核期间未发现欺诈骗保及骗取、套取医保基金行为。

（七）基金监管整改落实情况

各定点医药机构能够积极配合国家、省、市、区各类检查评估，被查处问题的定点医药机构能够及时按照反馈意见进行整改，并按时足额上缴违规资金。

二、存在问题

（一）医疗文书书写不规范。病历等医疗文书是临床的原始记录，是医疗损害争议关注的焦点，医疗文书的书写理应客观、真实完整，但少数民营医院病历的不规范，保外药品、诊疗项目、医用耗材缺少知情同意书。

（二）诊疗费用控制不力。考核中发现部分定点医疗机构在医疗费用控制上还存在问题有：一是部分医院存在过度治疗、过度检查的问题；二是降低标准收治住院病人问题依然存在；三是个别医疗机构未严格执行医疗费用日清单告知制度；四是住院患者信息录入上传不及时。

（三）诊疗服务水平有待提升。部分医疗机构特别是民营医院，医保管理主体责任意识不清，有的组织架构不完整，管理体系不健全，医疗行为欠规范，硬件设施简陋、医疗设备达不到医疗机构设置标准，检查阳性率均较低。

（四）刷卡清单保存不完整。检查中发现仍有部门零售药店及社区服务站刷卡明细及刷卡清单、诊疗项目清单保存不够完整，刷卡小票签字不全。

三、考核结果及运用

通过考核评分，本次列入考核范围的定点医药机构共212家，其中合格等次202家，基本合格6家，未考核4家，具体名单如下：

基本合格：佛慈大药房连锁（兰州）有限责任公司天水高家湾店、佛慈大药房连锁（兰州）有限责任公司天水花牛村店、甘肃天祥连锁大药房有限公司三十五分店、社棠恒济堂大药房、天水宝康医药连锁有限公司十八分店、天水市麦积区花牛镇安和康药店。

未考核4家：甘肃快康大药房连锁有限责任公司天水火车站店房租到期停业、国药控股甘肃有限公司天水慢病专业药房麦积店停业、甘肃徳生堂医药科技集团有限公司天水三十五店停业、佛慈大药房连锁（兰州）有限责任公司天水二院店停业。

根据天水市医疗保障事务服务中心《关于开展2021年度全市定点医疗机构年度考核工作的通知》（天医保中心发〔2022〕2号）精神，考核为合格等次的兑付2021年度履约保证金，纳入续签医保协议医疗机构名单；考核为基本合格等次的限期一个月整改，整改期间暂停医保结算，整改完成后经医药机构书面申请，由属地医保经办机构验收合格的恢复医保结算，纳入续签医保服务协议医药机构名单。

附件：天水市定点医药机构2021年考核结果备案表

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天水市麦积区医疗保障局

2022年3月15日